Untuk membuat temujanji secara online sila isikan borang yang disediakan. Pihak kami akan menghubungi anda untuk mengesahkan temujanji anda.

Sekiranya anda memerlukan bantuan perubatan segera di Poliklinik Amalmedik, sila hubungi Talian Bantuan 24 Jam kami di +6016 – 784 2846 / +6011 – 2323 3713.

    Sila lengkapkan soalan di bawah:

    Bahagian untuk indeks:
    (1) Kesakitan atau ketidakselesaan
    (2) Jarak maksimum yang dilalui
    (3) Aktiviti kehidupan seharian

    Jawapan anda akan membolehkan penilaian keseluruhan keadaan anda selama empat minggu terakhir. Sila pilih jawapan yang lebih sesuai dengan keadaan anda.


    [select_custom* q1
    "0.0|Tiada (0)"
    "1.0|Hanya pada pergerakan atau pada kedudukan tertentu (1)"
    "2.0|Tanpa pergerakan (2)"]


    [select_custom* q2
    "0.0|Tiada (0)"
    "1.0|< 15 minit (1)"
    "2.0|>= 15 minit (2)"]


    [select_custom* q3
    "0.0|Tidak (0)"
    "1.0|Betul (1)"]


    [select_custom* q4
    "0.0|Tiada (0)"
    "1.0|Hanya setelah berjalan jauh (1)"
    "2.0|Awal selepas memulakan (ketika mula berjalan) (2)"]


    [select_custom* q5
    "0.0|Tidak (0)"
    "1.0|Betul (1)"]


    [select_custom* q6
    "0.0|Tanpa had (0)"
    "1.0|> 1 kilometer tetapi terhad (1.0)"
    "2.0|Lebih kurang 1 kilometer (lebih kurang 15 minit) (2.0)"
    "3.0|Lebih kurang 500 - 900 meter (sekitar 8-15 minit) (3.0)"
    "4.0|Dari 300 - 500 meter (4.0)"
    "5.0|Dari jarak 100 - 300 meter (5.0)"
    "6.0|< 100 meter (6.0)"]


    [select_custom* q7
    "0.0|Tiada (0)"
    "1.0|Satu tongkat atau tongkat (1.0)"
    "2.0|Dua tongkat atau tongkat (2.0)"]


    [select_custom* q8
    "0.0|Dengan mudah (0)"
    "0.5|Dengan kesukaran ringan (0.5)"
    "1.0|Dengan kesukaran sederhana (1.0)"
    "1.5|Dengan kesukaran yang ketara (1.5)"
    "2.0|Mustahil (2.0)"]


    [select_custom* q9
    "0.0|Dengan mudah (0)"
    "0.5|Dengan kesukaran ringan (0.5)"
    "1.0|Dengan kesukaran sederhana (1.0)"
    "1.5|Dengan kesukaran yang ketara (1.5)"
    "2.0|Mustahil (2.0)"]


    [select_custom* q10
    "0.0|Dengan mudah (0)"
    "0.5|Dengan kesukaran ringan (0.5)"
    "1.0|Dengan kesukaran sederhana (1.0)"
    "1.5|Dengan kesukaran yang ketara (1.5)"
    "2.0|Mustahil (2.0)"]


    [select_custom* q11
    "0.0|Dengan mudah (0)"
    "0.5|Dengan kesukaran ringan (0.5)"
    "1.0|Dengan kesukaran sederhana (1.0)"
    "1.5|Dengan kesukaran yang ketara (1.5)"
    "2.0|Mustahil (2.0)"]


    [calculated calculated-851 "q1 + q2 + q3 + q4 + q5 + q6 + q7 + q8 + q9 + q10 + q11"]

    Parameter Kesakitan**
    0 = Tiada Kesakitan
    1-4 = Kesakitan Ringan
    5-7 = Kesakitan Sederhana
    8-10 = Kesakitan Ketara
    11-13 = Kesakitan Sangat Ketara
    >=14 = Kesakitan Paling Ketara